До заключения договора Исполнитель в доступной форме уведомляет Заказчика/ Пациента о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента, а также уведомляет Заказчика/ Пациента о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. С территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи ознакомлен. Заказчик/Пациент предупрежден о том, что в помещениях клиники с целью контроля качества и безопасности медицинской деятельности ведется видеонаблюдение и аудиофиксация.
Договор №{НомерКарты}
возмездного оказания стоматологических услуг
г.Брянск {ДатаПервогоПриема}
ООО «Академия улыбки»(адрес места нахождения юридического лица: 241001, Брянская область, г.Брянск, ул.им.А.Ф.Войстроченко, д.2, офис 3, адрес места осуществления медицинской деятельности: — Брянская область, городской округ город Брянск, г. Брянск, улица им. А.Ф. Войстроченко, дом 2, помещение 3 и позиции № 3.2, 5-9 помещения 4; — Брянская область, городской округ город Брянск, город Брянск, улица Горбатова, дом 18, помещение 6, адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» www.smile-akademia.ru, свидетельство о присвоении ОГРН 1183256000179, ИНН 3257058689) в дальнейшем «Исполнитель», в лице Администратора
Клиники _______________________, действующего на основании доверенности _______________________., с одной стороны, и
{Родитель}
(фамилия, имя, отчество полностью)
именуемый (ая) в дальнейшем «Заказчик», являющийся законным представителем
{ФамилияИмяОтчество}
(фамилия, имя, отчество полностью)
именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, именуемые в дальнейшем «Стороны» заключили настоящий Договор (далее – «Договор») о нижеследующем:
- Предмет Договора
1.1. Исполнитель обязуется оказывать Пациенту платные медицинские услуги, а Заказчик обязуется оплачивать оказанные услуги на условиях настоящего Договора, а также оказывать содействие их исполнению.
1.2. Под медицинскими услугами в настоящем Договоре понимаются медицинские услуги, которые вправе оказывать Исполнитель в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность№ Л041-01133-32/00362787 от 21 октября 2019г., выданной Департаментом здравоохранения Брянской области (241019, г. Брянск, ул. пер. Осоавиахима, д. 3, корп. 1, тел. +7(4832)74-21-47), лицензия действует бессрочно: при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; рентгенологии; сестринскому делу; стоматологии профилактической; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по :анестезиологии и реаниматологии; организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; ортодонтии; стоматологии детской; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической :, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
1.3. Услуги могут быть оказаны Пациенту с привлечением третьих лиц – медицинских организаций, имеющих соответствующую лицензию.
1.4. Настоящий Договор является рамочным и определяет общие условия оказания всех перечисленных в п.1.2. услуг Пациенту. Детализация видов работ и услуг, их специфики в рамках одного направления, стоимости этапов, сроков этапов определяется в дополнительных соглашениях, планах лечения, информированных согласиях, медицинской карте с обязательной подписью (согласием с изложенным) Заказчика. Совершение Заказчиком действий, свидетельствующих о намерении получить услугу в рамках настоящего рамочного Договора (запись на прием) в силу п.1 ст. 160, п. 1 ст. 434, п.3 ст.438 ГК РФ признаются фактом заключения Договора.
1.5. Настоящий Договор является публичным в силу ст. 426 ГК РФ. Условия публичного Договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей. Исполнитель не имеет права оказывать кому-либо предпочтение при оказании медицинских услуг, устанавливая уникальные для отдельного Заказчика/Пациента условия.
.
2. Обязательства сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. До заключения Договора предоставить Заказчику информацию в соответствии с требованиями законодательства о защите прав потребителей. Копии лицензии, порядки оказания медицинской помощи, информация о квалификации конкретного медицинского работника предоставляется Исполнителем по требованию Заказчика.
2.1.2. Провести качественное обследование Пациента, а в случае необходимости, предложить пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов или в учреждениях иного медицинского профиля с целью диагностики, уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования. Заказчик самостоятельно принимает решение о выполнении или невыполнении данных рекомендаций врача.
2.1.3. После первичного обследования предоставить Заказчику информацию: о состоянии здоровья Пациента, о возможных в конкретном случае вариантах лечения, протезирования, операций, медикаментах, о сущности оказываемых услуг, о противопоказаниях, возможных осложнениях и неприятных ощущениях, которые могут возникнуть в процессе лечения и после него в связи с его медицинской спецификой, о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения.
2.1.4. Составить рекомендуемый план лечения Пациента, в случае, если лечение предполагает несколько этапов, согласовать его с Заказчиком. При наличии показаний, изменении состояния здоровья Пациента, план лечения может быть скорректирован в части сроков, объемов услуг и их стоимости при обязательном согласовании изменений с Заказчиком.
2.1.5. Информировать Заказчика о стоимости услуг до их оказания: указать конкретную сумму, когда объем и характер работы очевидны; указать предварительную сумму, когда объем и характер работы можно определить только в процессе лечения. По требованию Заказчика может быть составлена предварительная смета (финансовый план) на лечение.
2.1.6. Предоставить Заказчику возможность ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие (ИДС) на комплекс диагностических мероприятий, а также на каждый вид планируемого медицинского вмешательства. Пациент старше 15 — летнего возраста лично подписывает все информированные согласия.
2.1.7. Определить гарантии на оказываемые услуги Пациенту, ознакомить Заказчика с локальным актом, устанавливающим гарантийные обязательства клиники.
2.1.8. Обеспечить качество и безопасность предоставляемой Пациенту медицинской услуги в соответствии с разделом 4 настоящего Договора.
2.1.9. Сдать работу Заказчику, ознакомив его с объемом оказанных Пациенту услуг (манипуляций), который был выполнен, результатами, которые достигнуты и конкретными гарантийными сроками, которые установил врач, зафиксировав факт сдачи работы своей подписью и подписью Заказчика в медицинской документации.
2.1.10. По факту оказанной услуги предоставить Заказчику документ, подтверждающий оплату им оказанной услуги (кассовый чек, акт выполненных работ).
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. В случае отсутствия лечащего врача (болезни, командировки), опоздания Пациента на прием более чем на 20 минут — перенести прием на другое время по согласованию с Заказчиком.
2.2.2. В случае неоднократных (более 2 раз) опозданий на прием, неявок на прием без предупреждения за 24 часа – устанавливать для Пациента ограничения по времени возможного приема (с 20:00-21:00).
2.2.3. Изменить план обследования и (или) лечения по медицинским показаниям и оказать дополнительные платные медицинские услуги без оформления дополнительного соглашения к договору либо нового договора с указанием конкретных дополнительных медицинских услуг и их стоимости.
2.2.4. Не оказывать услуги Пациенту, если отсутствуют показания к медицинской помощи либо имеются противопоказания для проведения той или иной манипуляции. Исполнитель имеет право запросить у Заказчика медицинскую справку об отсутствии у Пациента противопоказаний к медицинскому вмешательству.
2.2.5. В случае наступления обстоятельств, которые не зависят от Исполнителя и способны снизить качество оказываемых услуг либо привести к невозможности оказать их в согласованные сроки, в частности:
а) несоблюдение данных врачом рекомендаций и невыполнение назначений;
б) отказ от дополнительных показанных обследований, без которых не представляется возможным поставить диагноз, подтвердить или опровергнуть наличие противопоказаний, проводить лечение;
в) нарушение правил внутреннего распорядка в медицинской организации;
г) некорректное, неэтичное, деструктивное поведение Пациента в отношениях с лечащим врачом, приведшее к отказу лечащего врача от лечения и наблюдения Пациента (невозможность установления терапевтического сотрудничества с пациентом) — Исполнитель однократно информирует Заказчика о необходимости устранения перечисленных обстоятельств устно и в письменном виде путем направления письма по указанному заказчиком адресу. Если после этого Заказчик не устранит перечисленные обстоятельства, Исполнитель имеет право в одностороннем порядке отказаться от исполнения Договора с Заказчиком (ст. 36 Закона РФ «О защите прав потребителей»). О факте одностороннего отказа Заказчик уведомляется однократно в письменном виде. Отказ возможен только при отсутствии состояния Пациента, угрожающего его жизни (экстренного состояния).
2.2.6. В случае возникновения необходимости оказания экстренной/неотложной помощи самостоятельно определять объем исследований, манипуляций и лечения, необходимых для оказания надлежащей медицинской помощи, в том числе и не озвученной Заказчику.
2.2.7. Исполнитель вправе установить в холле и кабинетах клиники видеонаблюдение в целях обеспечения безопасности сотрудников, а также в целях осуществления контроля за качеством проводимого лечения.
2.2.8. Осуществлять фотофиксацию клинической ситуации полости рта, а затем выполненной работы в целях внутреннего контроля качества оказанных медицинских услуг.
2.3. Заказчик обязуется:
2.3.1. Оказывать содействие Исполнителю при оказании медицинских услуг (ст. 718, 783 ГК РФ) в частности:
а) предоставить необходимую для Исполнителя информацию о состоянии здоровья Пациента;
б) принимать исчерпывающие меры для соблюдения Пациентом всех назначений и рекомендаций Исполнителя для достижения и сохранения результатов лечения. В случае несоблюдения Пациентом рекомендаций и назначений лечащего врача Заказчик несет риск ненаступления положительного исхода лечения, а также риски наступления возможных негативных последствий для здоровья (обострения клинической ситуации, перехода заболевания в хроническую стадию по причине недолеченности и пр.);
в) выполнить план лечения, на реализацию которого Заказчик дал согласие. При возникновении обстоятельств, препятствующих (временно препятствующих) выполнению плана, подойти на консультацию к лечащему врачу с тем, чтобы обсудить необходимую коррекцию плана лечения;
г) обеспечивать своевременное посещение Пациентом лечебных и последующих профилактических приемов, понимая важность своевременного лечения для здоровья Пациента. В случае невозможности явки по уважительной причине, предупредить об этом Исполнителя за 24 часа любым доступным способом;
д) на протяжении лечения у Исполнителя уведомить и согласовать с ним прием Пациентом лекарственных средств, средств народной медицины;
е) в случае возникновения осложнений либо претензий по качеству лечения обратиться первоначально к Исполнителю с целью фиксации факта осложнения или недостатка, а также первой помощи. После этого Заказчик вправе самостоятельно выбрать медицинскую организацию для устранения недостатка, если таковой будет установлен;
2.3.2. Добросовестно ознакомиться с информацией, предоставленной Исполнителем в соответствии с п. 2.1.2., 2.1.3., 2.1.5., 2.1.6. настоящего Договора и подтвердить факт ознакомления и согласия личной подписью в листе информированного согласия, планах лечения, а также в медицинской карте. Удостоверить личной подписью сообщенные сведения о здоровье Пациента.
2.3.3. Принять оказанные услуги (выполненные работы), ознакомившись с выполненным объемом работ, достигнутыми результатами, гарантийными сроками, рекомендациями, поставив свою подпись в медицинской карте.
2.3.4. Соблюдать правила внутреннего распорядка клиники.
2.3.5. Предупредить лечащего врача в случае, если лечение не окончено, а Пациент планирует длительный отъезд, при котором нарушается план и сроки лечения.
2.3.6. Оплатить услуги Исполнителя на условиях настоящего Договора, в том числе, услуги неотложной помощи, оказанные без согласия Заказчика, в целях сохранения здоровья Пациента.
2.4. Заказчик имеет право:
2.4.1. Получить достоверную и полную информацию о состоянии здоровья Пациента в рамках специализации персонала клиники, о предоставляемых услугах.
2.4.2. На оказание Пациенту качественных и безопасных медицинских услуг.
2.4.3. Выбирать кандидатуру лечащего врача с учетом его специализации и согласия. Лечащий врач имеет право отказаться от лечения и наблюдения Пациента, если отсутствует угроза для жизни последнего, в том числе, в случае невозможности установления с Пациентом лично-доверительных отношений (ст. 70 ФЗ № 323 от 21.11.2011 года). В указанном случае Исполнитель производит замену лечащего врача при наличии такой возможности.
2.4.4. Получить медицинскую справку, медицинское заключение в соответствии с Приказом МЗСР РФ от 02.05.2012 года № 441н в течение 3 (трех) рабочих дней, с даты подачи письменного запроса на имя директора.
2.4.5. Получить медицинские документы (их копии) и выписки из них в течение 30 (тридцати) календарных дней, с момента подачи письменного запроса на имя директора, оформленного в соответствии с требованиями Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», а также прицельные снимки в случае указания на необходимость их предоставления в запросе. Заказчик соглашается с тем, что право на информацию о здоровье Пациента он получает путем ознакомления с записями медицинской документации на каждом приеме, а также путем получения копии медицинской карты (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
2.4.6. Получить документы для социального налогового вычета в течение 14 (четырнадцати) рабочих дней, с даты подачи письменного запроса на имя директора.
2.4.7. Все документы, содержащие данные о здоровье Пациента, могут быть выданы только Заказчику.
2.4.8. По согласованию с врачом присутствовать на приеме Пациента. При наличии показаний, необходимости медицинского осмотра, проведения медицинских манипуляций врач имеет право ограничить присутствие Заказчика на приеме Пациента (пригласить их в кабинет, когда сочтет это возможным).
2.5. Для целей обработки персональных данных Заказчик предоставляет Исполнителю согласие на обработку своих персональных данных и данных Пациента (данных о здоровье, биометрических данных) по форме Приложения 1 к настоящему Договору.
- Сроки исполнения обязательств
3.1. Срок предоставления (оказания) услуги определяется датой и временем обращения Пациента к Исполнителю и оказание услуги Пациенту.
3.2. Сроки предоставления медицинских услуг, конкретизируются по соглашению с Пациентом исходя из общего соматического статуса Пациента, его психоэмоционального состояния, наличия у Пациента и врача свободного времени, с учетом графика работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, остроты клинической ситуации, наличия возможности и необходимого медицинского оборудования, а также из периода, необходимого для изготовления протезных и иных конструкций.
3.3. Перечень необходимого количества медицинских услуг определяется индивидуально и фиксируется в Плане лечения, подписываемом обеими сторонами.
3.4. Ориентировочные сроки оказания конкретной медицинской услуги определяется внутренними документами Исполнителя, размещенными на стенде в месте оказания медицинских услуг. Указанные сроки могут быть изменены в зависимости от состояния Пациента
- Качество и безопасность услуг, гарантийные обязательства
4.1. При оказании всех медицинских услуг Исполнитель обязуется действовать добросовестно, заботливо и осмотрительно.
4.2. Медицинская услуга считается оказанной качественно, если в совокупности: оказана своевременно, при правильном выборе методов диагностики, лечения, профилактики, достижении одного из следующих эффектов для здоровья: выздоровление (исчезновение симптомов), ремиссия, улучшение состояния, стабилизация, компенсация функций, хронизация – в зависимости от состояния здоровья Пациента и характера течения стоматологического заболевания. При этом в некоторых случаях даже при отсутствии эффекта, если Исполнитель при той степени заботливости и осмотрительности, которая от него требовалась по характеру обязательств и условиям Договора, предпринял все необходимые профессиональные действия, отсутствие ожидаемого Заказчиком и Пациентом результата не является свидетельством некачественной услуги (отсутствие остеоинтеграции импланта, неприживление костного материала).
4.3. Качество зубного протеза определяется соблюдением стандарта его изготовления. Выявление аллергии на материалы, из которых изготавливаются протезы, и которая не могла быть спрогнозирована, несоответствие ожиданий Заказчика и Пациента полученному комфорту и эстетике не свидетельствуют о некачественном оказании услуги.
4.4. Внешний вид зубного протеза (ов), а именно: цвет, высота, ширина, форма зубов, их направление, соотношение их между собой и высотой десневого края — формируются на основе индивидуальных антропометрических показателей с учетом положения уже имеющихся зубов. Заказчик имеет право высказать свои пожелания относительно эстетики протезов не более, чем на двух приемах. Если все пожелания Заказчика были выполнены, протез (коронка) соответствует методике его создания с учетом антропометрических показателей, но Заказчик не принял работу, ортопедическая работа считается сданной Заказчику, а ортопедическая услуга – оказанной качественно.
4.5. Медицинские услуги (манипуляции), оказываемые по Договору, предполагают возможность вмешательства в органы и системы человека, а также вероятное появление сопутствующих свойств и осложнений, оговоренных в соответствующих информированных добровольных согласиях. Осложнение медицинской услуги, имеющее объективный характер и не зависящее от действий Исполнителя, о котором был изначально уведомлен Заказчик и Пациент, не является дефектом медицинской помощи.
4.6. Медицинская услуга считается безопасной, если в совокупности: обеспечены соответствующие санитарно-эпидемиологические условия ее оказания, в процессе ее оказания отсутствует риск, не оправданный нуждами Заказчика и Пациента.
4.7. Гарантийные обязательства сторон при оказании стоматологических услуг установлены локальным правовым актом – Положением о гарантиях, являющимся составной частью условий настоящего Договора.
4.8.Полная информация об условиях гарантии, сроках службы овеществленных результатов услуг Исполнителя содержится в «Положении о гарантиях» на сайте www.smile-akademia.ru и на информационном стенде Исполнителя.
5. Цена услуг и порядок расчетов
5.1. Стоимость лечения в каждом конкретном случае обращения Заказчика определяется исходя из поставленного диагноза и необходимого объема услуг (работ), а также Плана лечения, утвержденного врачом и согласованного с Заказчиком в соответствии с Прайс-листом Исполнителя, действующим на момент оказания услуги.
5.2. При согласовании с Заказчиком финансового плана лечения стоимость остается неизменной в течение трех месяцев с момента подписания.
5.3. Оплата оказанных услуг производится при оказании услуг по терапевтической стоматологии, детской стоматологии, хирургической стоматологии, пародонтологии — непосредственно после приема врача (оказания услуги). Стороны соглашаются, что услуги в области ортопедии оплачиваются на условиях предоплаты: 50% стоимости – до начала выполнения плана (до начала оказания услуг), 50% — в день сдачи работы. Услуги ортодонтии оплачиваются на следующих условиях: 100% стоимости лечения на брекет-системе, которая включает фиксацию, контрольные осмотры и снятие брекет-системы, вносится Заказчиком в день фиксации брекет-системы; при лечении на элайнерах 25% стоимости лечения вносится Заказчиком в день согласования заказа (виртуального сет-апа), оставшиеся 75% — в день установки первых капп; при лечении на съемной ортодонтической аппаратуре Заказчиком вносится 50% стоимости аппарата в день проведения диагностики, оставшуюся сумму Заказчик обязуется оплатить в день установки аппарата.
5.4. Оплата услуг производится Заказчиком в рублях в наличной или безналичной формах. В случае нехватки денежных средств, для оплаты оказанных услуг либо отсутствия наличных денежных средств, при возможной неисправности банковского терминала Заказчик собственноручно пишет расписку с указанием суммы задолженности и обязательством оплатить услуги в течение трех рабочих дней, с даты составления расписки.
5.5. В случае задержки Заказчиком оплаты оказанных ему услуг в соответствии с п. 5.4. Договора более чем на 3 (три) рабочих дня, Исполнитель вправе потребовать от Заказчика выплаты пени в размере 3 % за каждый день просрочки оплаты от стоимости неоплаченных услуг.
- Урегулирование разногласий
6.1. В случае возникновения претензий относительно качества оказанных медицинских услуг, нежелания продолжать в дальнейшем лечение в клинике, намерения защищать интересы исходя из норм Закона РФ «О защите прав потребителей», Заказчик имеет право составить официальную претензию.
6.2. Обращения(жалобы) Заказчик может направить на почтовый адрес Исполнителя: 241001, Брянская область, г.Брянск, ул.им.А.Ф.Войстроченко, д.2, офис 3 следующим способом: заказным письмом с уведомлением о вручении или при личном обращении Потребителя в клинику Исполнителя. Информация о форме и способах направления обращений (жалоб) в органы государственной власти и организации размещена на информационном стенде и сайте Исполнителя.
6.3. Претензия составляется только в письменном виде за личной подписью Заказчика с надлежаще оформленными полномочиями, с указанием конкретных обстоятельств неисполнения клиникой своих обязательств и тех требований, которые предъявляет Заказчик на основании действующего законодательства РФ. Претензия рассматривается в течение 10 рабочих дней, если она содержит требования, предусмотренные в ст. 22 Закона РФ «О защите прав потребителей», результат рассмотрения оформляется в письменном виде.
6.4.Срок устранения признанных Исполнителем недостатков оказанных услуг устанавливается настоящим Договором равным 45 дням. В случае, если во время устранения недостатков станет очевидным, что они не будут устранены в определенный Договором срок, Стороны могут заключить соглашение о новом сроке устранения недостатков
6.5. В случае если между Исполнителем и Заказчиком возникнет недопонимание, если у Заказчика к администрации клиники есть вопросы, он вправе направить Исполнителю «Предложение об урегулировании ситуации». Предложение об урегулировании ситуации – не претензионный документ, направляется Исполнителю при наличии желания продолжать лечение в клинике, готовности встречаться для переговоров с главным врачом и руководителем клиники
6.6. Исполнитель не принимает претензии по качеству медицинских услуг, в основе которых лежат медицинские заключения, выданные специалистами иных медицинских организаций г. Брянска и других городов РФ не в рамках проведения медицинской экспертизы.
6.7. Стороны согласны, что рассмотрение судебных споров по настоящему Договору будет производиться в г. Брянск по месту нахождения ООО«Академияулыбки».
7.Ответственность сторон
7.1. Исполнитель освобождается от ответственности за вред здоровью, возникший в процессе оказания услуг, если будет доказано, что вред возник как следствие не выполнения рекомендаций и назначений врачей-специалистов клиники, нарушения режима лечения (п.5 ст.14 Закона РФ «О защите прав потребителей», ст. 1098 Гражданского кодекса РФ). Клиника оставляет за собой право требовать подтверждения надлежащего соблюдения Пациентом назначений и рекомендаций врачей-специалистов, вплоть до направления Пациента на экспертизу.
7.2. Все назначения и рекомендации врачей, соблюдение которых необходимо для обеспечения безопасности медицинской услуги для здоровья Пациента, предотвращения наступления возможных побочных эффектов, сохранения достигнутых результатов лечения фиксируются в информированных согласиях, в медицинской карте пациента, соответствующих памятках.
7.3. Стороны не несут ответственности за неисполнение своих обязательств по настоящему Договору, если неисполнение было вызвано действием непреодолимой силы, то есть чрезвычайных обстоятельств, которые ни одна из сторон не могла заранее предвидеть и предотвратить. В качестве форс-мажорных обстоятельств, в том числе, признаются: решении органов муниципальной и государственной власти, коммунальные аварии, связанные с отключением тепла, электроэнергии, воды.
7.4. Стоматологическая клиника не оказывает услуг по уходу и воспитанию детей, а так же организацию проведения досуга детей и не несет ответственности за пребывание детей в игровой зоне. За детьми в игровой зоне присматривает кто-либо из родителей, либо уполномоченное ими на то лицо.
- Дополнительные условия
8.1. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до 31 декабря текущего года. В случае если ни одна из сторон не заявит о своем желании отказаться от исполнения Договора, он считается пролонгированным на 1 год. Последующая пролонгация происходит автоматически. Договор также перезаключается при изменении содержания публичных обязательств (изменение формуляра Договора).
8.2. Договор изменяется и расторгается по правилам гражданского законодательства РФ.
8.3. Стороны договорились о том, что факсимильные копии документов, а также документы (настоящий Договор, все дополнительные соглашения к нему) с электронной подписью действительны и принимаются к исполнению согласно ч.2 ст. 160 Гражданского кодекса РФ.
8.4. Все дополнительные соглашения и приложения к настоящему Договору являются его неотъемлемой частью.
- Заверения Заказчика
В соответствии с ч. 2 ст. 13 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» я разрешаю Исполнителю передачу (предоставление) информации о здоровье Пациента в виде копии и выписок из медицинской карты следующим лицам при предъявлении паспорта: _______________________________________________________________________________________________________________
Я даю согласие на получение информации, в том числе, рекламного характера, от Исполнителя в виде e-mail сообщений на адрес
электронной почты: ___________________________________, посредством смс-сообщений или телефонных звонков представителя клиники
по номеру телефона: ________________________.
Я подтверждаю, что до подписания настоящего Договора был(а) ознакомлен(а) с Правилами поведения пациентов в ООО «Академия Улыбки», Прайс-листом клиники, Положением о гарантиях, Правилами использования результатов медицинских стоматологических услуг и работ. Все положения перечисленных локальных нормативных актов мне понятны. Я понимаю, что положения всех перечисленных актов распространяют свое действие на правоотношения, возникшие между мною и Исполнителем.
_________________ Подпись Заказчика
- Адреса и подписи сторон
| Исполнитель:
ООО «Академия улыбки»
Юридический адрес:
241001 Брянская обл., г. Брянск,
ул. им. А.Ф. Войстроченко, д. 2, оф.3
Фактический адрес:
241001 Брянская обл., г. Брянск,
ул. им. А.Ф. Войстроченко, д. 2, оф.3
ИНН: 3257058689
КПП: 325701001
ОГРН: 1183256000179
Р/c: 40702810808000004256
БИК: 041501601
Отделение №8605 Сбербанк России |
Заказчик:
ФИО:
{Родитель} |
Пациент:
ФИО:
{ФамилияИмяОтчество} |
| Паспортные данные:
{СерияНомерПаспорта}
{Выдан}
{ДатаВыдачи} |
Свидетельство о рождении:
{Профессия} |
| Адрес фактического проживания:
{Адрес}
|
Адрес фактического проживания:
{Адрес}
|
| Телефон:
{МобТелефон} |
Телефон:
{МобТелефон} |
| Подпись Администратора: |
Подпись Заказчика (или его официального представителя): |
Подпись Пациента (или его официального представителя): |
| ________________ |
_______________ |
________________ |
| М.П. |
|
|
Приложение №1
к Договору возмездного оказания стоматологических услуг №{НомерКарты} от {ДатаПервогоПриема}
СОГЛАСИЕ ЗАКАЗЧИКА
на обработку персональных данных, в том числе специальных категорий персональных данных (данных о здоровье)
Я, {Родитель}
(фамилия, имя, отчество полностью)
даю согласие ООО «Академия улыбки», 241001, Брянская обл., г. Брянск, ул. им. А.Ф. Войстроченко д.2, оф.3 на обработку моих персональных данных и данных амоего ребенка:
{ФамилияИмяОтчество}
(фамилия, имя, отчество полностью)
Обработка персональных данных и данных о здоровье моего ребенка может осуществляться в медико-профилактических целях.
Обработка данных о здоровье моего ребенка в научных, исследовательских, учебных, а также в целях продвижения стоматологических услуг клиники, включая обнародование и дальнейшее использование изображений, результатов фото и видеосъемки лечебного процесса, допускается при условии их обезличивания.
В процессе оказания клиникой медицинских услуг моему ребенку я предоставляю право медицинским работникам передавать данные о здоровье моего ребенка другим должностным лицам клиники в интересах обследования и лечения, а также страховым компаниям в целях проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи и ее оплаты.
Я предоставляю клинике право осуществлять все действия (операции) с данными о здоровье моего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание в научных, учебных или статистических целях, блокирование, уничтожение данных.
Я подтверждаю своё согласие на передачу по моему запросу медицинской информации (результатов КЛКТ-исследований, выписки из медицинской карты, данных обследований, результатов анализов и другой возможной медицинской документации, касающейся здоровья моего ребенка) в электронной форме по электронной почте (по открытым каналам связи сети Интернет).
Я информирован, что передача вышеуказанной информации через незащищённые каналы связи (интернет) может привести к возникновению и реализации угроз безопасности (нарушению конфиденциальности, целостности, доступности) этих данных.
Срок хранения моих персональных данных или данных моего ребенка, срок действия Согласия соответствуют сроку хранения первичных медицинских документов, и составляет 25 лет. Передача моих персональных данных и персональных данных моего ребенка иным лицам, не указанным в настоящем согласии, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес клиники по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю клиники.
Я понимаю, что согласно п.2 ст. 9 ФЗ № 152 «О персональных данных» клиника имеет право продолжить обработку данных о здоровье моего ребенка в медико-профилактических целях даже в случае отзыва мною настоящего согласия.
Я понимаю, что в случаях, предусмотренных п.4 ст. 13 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» сведения о здоровье моего ребенка, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы без моего согласия иным медицинским организациям, органам следствия, суда, прокуратуры, органам санитарно-эпидемиологического контроля, военкоматам, органам опеки и попечительства, иным органам государственной власти, если это предусмотрено федеральным законом. В соответствии с пп.5 ч.1 ст. 6 ФЗ № 152 «О персональных данных» получение согласия от Заказчика на обработку общих персональных данных (ФИО, контакты, паспортные данные), если она осуществляется только в рамках Договора на оказание медицинских услуг, не требуется.
| Подпись Заказчика |
_ü______________ |
| Дата составления согласия |
{ДатаПервогоПриема} |
